TeleConsent 使用電子通訊

醫生信息：

名稱：

地址：

電子郵件（如適用）：

電話（根據服務要求）：

網站（如適用）：

醫師已提出使用以下電子通信方式（“服務”）進行通信：

視頻會議（包括 Skype®、FaceTime®）

電話

患者確認和協議：

我承認我已閱讀並完全理解本同意書附錄中更完整描述的所選電子通信服務的風險、限制、使用條件和使用說明。我理解並接受本同意書附錄中概述的風險，這些風險與使用服務與醫師和醫師的工作人員溝通有關。我同意這些條件並將遵循附錄中概述的說明，以及醫師可能對使用服務的患者進行溝通時施加的任何其他條件。

我承認並理解，儘管建議將加密軟件用作電子通信的安全機制，但與使用服務的醫師或醫師工作人員的通信可能未加密。儘管如此，我同意在充分了解風險的情況下與使用這些服務的醫師或醫師的工作人員溝通。

我承認，我或醫生可以在提供書面通知後，隨時撤回通過服務進行電子通信的選擇。我已經回答了任何問題。

患者姓名：

患者地址：

患者家庭電話：

患者手機：

患者電子郵件（如果適用）：

通過服務進行通信所需的其他帳戶信息（如果適用）：

患者/監護人簽名：

日期：

見證人簽名：

日期：

附錄
使用電子通訊的風險

醫師將使用合理的手段保護使用服務發送和接收的信息的安全性和機密性（“服務”在隨附的使用電子通信的同意書中定義）。但是，由於以下概述的風險，醫師無法保證電子通信的安全性和機密性：

• 使用電子通信討論敏感信息會增加此類信息被披露給第三方的風險。

• 儘管為保護電子通信的隱私和安全做出了合理的努力，但仍不可能完全保護信息。

• 雇主和在線服務可能有合法權利檢查和保存通過其係統的電子通信。

• 電子通信會將惡意軟件引入計算機系統，並可能損壞或破壞計算機、網絡和安全設置。

• 可以在醫師或患者不知情或許可的情況下轉發、攔截、傳播、存儲甚至更改電子通信。

• 即使在發送方和接收方刪除了電子通信的副本後，計算機系統中仍可能存在備份副本。

• 根據報告義務或法院命令，可以披露電子通信。

• 使用Skype 或FaceTime 等服務的視頻會議可能比其他形式的視頻會議更容易被攔截。

如果電子郵件或文本用作
電子通訊工具，如下
是額外的風險：

• 電子郵件、文本消息和即時消息更容易被誤導，從而增加被無意和未知收件人接收的風險。

• 電子郵件、短信和即時消息比手寫或簽名的硬拷貝更容易偽造。驗證發件人的真實身份，或確保一旦郵件發送後只有收件人可以閱讀郵件是不可行的。

使用服務的條件

• 雖然醫師會嘗試及時審查和回复您的電子通訊，但醫師不能保證所有電子通訊都會在任何特定時間段內得到審查和回复。服務不會用於醫療緊急情況或其他時效性問題。

• 如果您的電子通訊需要或邀請醫師作出回應，而您在合理的時間內沒有收到回應，則您有責任跟進以確定預期的接收者是否收到了電子通訊以及接收者何時會回應。

• 在適當的情況下，電子通信不能適當替代面對面或電話通信或臨床檢查，或在需要時代替去急診室。您有責任跟進醫師的電子通訊，並在必要時安排預約。

• 有關診斷或治療的電子通訊可以完整打印或轉錄，並作為您的醫療記錄的一部分。其他被授權訪問醫療記錄的個人，例如工作人員和計費人員，可以訪問這些通信。

• 醫師可能會將電子通信轉發給工作人員和參與提供和管理您的護理的人員。醫師可能會使用一項或多項服務與參與您護理的人員進行交流。除非法律授權或要求，否則未經您事先書面同意，醫師不會將電子通信轉發給第三方，包括家庭成員。

• 您和醫生不會使用服務來傳達有關以下指定事項的敏感醫療信息：

（是/否）性傳播疾病

（是/否）艾滋病/艾滋病毒

（是/否）心理健康

（是/否）發育障礙

（是/否）物質濫用

（是/否） 其他（請說明）：

• 除上述信息外，您同意將您不希望通過服務發送的任何類型的信息通知醫師。您可以隨時通過書面通知醫師來添加或修改上述列表。

• 某些服務可能不會用於治療目的或傳達臨床信息。在適用的情況下，這些服務的使用將僅限於教育、信息和管理目的。

• 對於因與您的軟件或互聯網服務提供商相關的技術故障而導致的信息丟失，醫師概不負責。

附錄續

使用服務的通信說明

要使用服務進行通信，您必須：

• 合理限製或避免使用雇主或其他第三方的計算機。

• 將患者的電子郵件地址、手機號碼或通過服務進行通信所需的其他帳戶信息的任何更改通知醫師。

如果服務包括電子郵件、即時消息和/或短信，則以下內容適用：

• 在消息的主題行中包含對通信性質的適當描述（例如“處方更新”），並在消息正文中包含您的全名。

• 在發送給醫生之前，檢查所有電子通信以確保它們清晰並且提供了所有相關信息。

• 當您收到來自醫師的電子通信時，確保醫師知道，例如通過回复消息或允許發送“閱讀回執”。

• 採取預防措施保護電子通信的機密性，例如使用屏幕保護程序和保護計算機密碼。

• 只能通過電子郵件或與醫師的書面通信撤回同意。

• 如果您需要立即幫助，或者您的病情出現嚴重或迅速惡化，您不應依賴服務。相反，您應該致電醫師辦公室或採取其他適當措施，例如前往最近的急診室或緊急護理診所。

• 除上述條件外的其他使用條件：（患者至初始）

我已查看並理解本附錄中描述的所有風險、條件和說明。

患者/監護人簽名

日期